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中醫治療蛋白尿有良方

蛋白尿是腎髒疾病的常見臨床表現。西醫對蛋白尿的認識很明確:認為持續的蛋白尿對腎小球基底膜有損傷,可以引起腎小球的硬化,導致腎髒纖維化改變,最終出現腎髒功能不可逆轉的損害,臨床進入慢性腎衰竭,逐漸發展為終末期腎髒病-尿毒症。


西醫對蛋白尿的治療方法很有限,大量蛋白尿患者接受激素治療約半數病人可獲得部分或完全緩解,但激素的副作用往往使病人無法堅持長期的治療,並且在治療的過程中,因為激素引起的免疫力低下而導致各種感染的發生反過來又加重蛋白尿。

  

現在醫學界認為,長期使用較大劑量的血管緊張素轉換酶抑制劑或轉換酶受體拮抗劑,可以減輕蛋白尿,但使用這類藥物也受到限制,這是因為:


1.到底多大的劑量可以降低尿中所含的蛋白,因人而異,並且還存在患者使用過程出現血壓過低的問題。


2.臨床觀察有些病人使用這類藥物出現咳嗽,而不得不停止使用。


3.腎功能不全的病人使用該類藥物須謹慎。因此,醫學界對中醫治療蛋白尿寄予了很大的期望。

  

中醫的文獻中沒有蛋白尿這一提法,根據其臨床症狀表現,應當屬於中醫的「精氣下洩」這一范疇。這種疾病的病理機制關鍵是脾不統攝、腎不藏精、正氣虛損和病邪阻滯,致使腎的功能破壞而形成蛋白尿。具體而言,有正虛和邪實兩個方面,正虛有脾虛、腎虛,其中以腎虛為主,邪實有濕熱和血淤。臨床上結合症狀仔細辨認,加以治療,往往可以收到較好效果。

  

值得一提的是,腎病綜合征患者激素治療過程中,配合中藥治療往往可以減輕激素的副作用,降低激素的耐藥性,提高患者機體免疫力,減少患者感染機會,從而使患者順利完成激素足量足療程的治療。(作者系黃石市中醫院腎內科副主任醫師 王文麗)

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顏德馨---中藥治蛋白尿及代激素之探索

分類:臨床經驗


一 中藥治療蛋白尿

腎病綜合征之蛋白尿從現象來分析多認為是腎失封藏,精氣外洩之表現,治從固澀腎精入手,難以為功。發現問題所在是尿中除蛋白外,還有許多細胞殘渣,無疑是清濁不分。僅僅注意髒腑虧損的一面,而忽視了濁瘀內停的一面。此所謂「邪不去則正不安」,故濁氣不能外洩,精氣反而滲漏,濁瘀夾精氣而下,一味固澀似非善策。我治療蛋白尿,重在氣化,氣化而愈者,愈出自然,固澀亦偶然有得,愈出勉強。

精濁混濁的原因很復雜,主要在於髒腑功能失調,脾主升清,腎主開闔,腎病綜合征有嚴重低蛋白血症,可使血漿膠體滲透壓降低,形成水腫,表現水腫長期不退,肌膚淖澤,按之如泥,精神委頓,面色無華,多因脾虛不能制水,水漬妄行,當以救脾為先,脾得健運,以復升降功能。樞機一轉,停水自行,若因腎陽不振,精血從乎陰化,水腫多屬虛敗,非溫補腎陽,難回陽和之局。所以說脾虛者不可復行破氣,腎虛者自當慎投伐水,真氣真水對預後及防止復發,提高遠期療效都有不可估量的作用。肺主一身之氣,而治節行焉,肺氣通調,氣化有責,尤其對水精不能四布,壅聚膀胱,尿少而蛋白不時下滲的患者,參合運脾溫腎諸法能提高消減蛋白尿的速度。故而說:肺氣的宣肅、脾氣的升降、腎氣的開閹是氣化的三太要素。經多年臨床探索,總結消減蛋白尿驗方數則,介紹如下:

1.1 益腎湯;生地、太子參各15g,黨參l0g,黃芪20g,茯苓、巴戟天、補骨脂、葫蘆巴各9g。水煎2汁,1日分服臨床觀察,本方對提高血漿蛋白,消除蛋白尿有一定作用。

1.2 龍蜂方:龍葵、蜀羊泉、蛇莓各30g,露蜂房9g。水煎2汁, 1日分服。具有清熱解毒,祛風利水之效,可治腎病蛋白尿反復不愈,有相當於免疫抑制的作用。

1.3 僵蠶粉;僵蠶研末,每服1.5 g,日服:次。也可用蠶蛹代替。本品能抗過敏及提高血漿蛋白。

1.4 疏風湯;蘇葉、荊芥、防風、蕪荽、西河柳、浮萍各9g,蟬蛻6g,薄荷4.5g,薏苡仁根30g。水煎2汗, 1日分服。治療蛋白尿久治不愈。

對腎病綜台征可先投僵蠶粉,病程較長而症情復雜,且反復發作的病例,則給以龍蜂方或疏風湯,對血漿蛋白偏低,則予益腎湯。療程較長,久病入絡,宜加活血化瘀藥加益母草、澤蘭葉、水蛭粉。



1:郭×。男,12歲。2年來間歇性浮腫6次.病日甚。診斷「真性類脂性腎病」,乃轉入中醫病房。全身浮腫如一大水囊,小便少,腹圍73.5cm,體溫38.6,血壓1411kpa,小便比重1007,蛋白(++++),顆粒、紅細胞(+),血總蛋白33.5gL,白蛋白119gL,球蛋白21.6gLA/G05551,膽固醇l732mmolLx線攝片顯示胸膜炎,兩側橫膈升高。已呈彌留階段,症極危篤。脈沉細,舌淡、苔薄。見水休治水氣化水自治健脾補腎處方:生地、太子參、黃芪、茯苓各30g,破故子、葫蘆巴、炙雞內金、白術、巴戟天、生紫菀各9g。水煎服,每日1劑。外用方:鮮石蒜、蓖麻子等分搗爛如泥,敷兩足湧泉穴,外以紗布扎定,日1換。

藥後症狀日見好轉,尿量最多可達4400mL/日。服54劑後浮腫全退,精神轉佳。尿檢:比重1022,尿常規無異常,血總蛋白74g/L,白蛋白49gL,球蛋白25g/LAG 1951,膽固醇289mmolL,痊愈出院。隨訪20年,迄今無復發。內服方立足於肺、脾、腎三經,治水之正治也;外用之石蒜葉,似蒜韭,開白花,多見於江南庭院花圃邊沿,與蓖麻子搗爛敷兩湧泉穴,確能利尿.



2 中藥代激素探索

激素的興起,對某些疾病的治療新辟了途徑。其作用主要在抑制機體異常免疫,確有療效。但是它容易損傷人體正常免疫功能,亦為人所共識,出現藥源性後遺症更使人視為畏途。近年曾試從中藥方面尋找同類藥物,以冀取而代之,經使用於腎痛綜合征頗有所獲。

代激素方:首烏、淮山藥、黃芪、太子參、甘草、紫河車各等分,合成散劑,每服1.5克,日3次,開水送服。

用本方過程中,無不適反應。經治30余例,皆取得滿意療效,未見後遺症,亦未見復發。在試用本方治療的2組中,1組已用過激索素,另1組則否。臨床觀察,對激素依賴型,在抽減激索中出現反跳,加服本方後能順利達到撤除激素的效果,而對接受激素即產生嚴重副作用,或礙於血尿、高血壓、氮質血症等一些不能耐受激素治療的患者,服本方後能有效地控制蛋白尿和改善血膽固醇症,療效鞏固,很少復發。

我們還發現用激素產生副作用後,氣血乖違已成為一個干擾正常治療的因素。腎病未愈而繼發醫源性皮質酮過多症或繼發感染,由於水去濁留,蘊積化熱,臨床表現出面紅體胖,五心煩熱,夜寐少安,心悸頭暈,咽干溲赤,大便秘結,舌紅、苔膩,脈滑而數。服上方時可加清熱解毒之品,如白花蛇舌草、紫花地丁,帶心連翹等。出現柯興氏症,可配伍生地、知母、益母草使用;病久瘀濁交阻,肌膚甲錯,舌紫苔白脈弦而數,服上方時加活血化瘀藥必不可少。


2.李男,9歲。診斷腎病綜台征。已用過激索。浮腫顯著,精神萎靡,臉色光恍白,血清蛋白降低,白蛋白僅2g,血膽固醇13mmolL,尿蛋白(++++),用強的松已30天無效,改服上方半載,症狀逐漸消失,實驗

室檢查全部正常。隨訪20年,無復發,婚後得1子,已6歲.


3×,女, 7歲。腎病綜台征,未服過激素。頭臉及全身浮腫,經門診用麻黃連軺赤小豆湯,防已黃芪湯等中藥治療無效,乃收入病房。給服代激素方,每服1.5g,日2次,連續服用5個月,症狀消失,實驗室檢驗正常出院。隨訪20年,無復發,婚後育1女,母女均健。

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名老中醫顏德馨------腎病綜合症當重用黃芪


腎病綜合症的蛋白尿,主要原因是由於腎小球基底膜病理改變所致,而基底膜的改變與特異性免疫反應有關,因此要消除蛋白尿,修復基底膜是一重要環節。臨床觀察,未接受激素和免疫抑制劑治療的病例,蛋白尿常隨水腫的消長而進退,最常用的方劑為黃芪防已湯。某些病例消腫後仍有蛋白尿者,則多認為脾腎兩虧,有失封固,主黃芪建中湯。在使用過激素和免疫抑制劑後,情況比較復雜,聯合療法固佳,但激素和免疫抑制劑的副作用和復發率都是難以解決的問題。臨證習用益氣化瘀法則,因久病患者,其氣必虛,久病入絡,滯積為瘀,虛實挾雜。益氣治本,化瘀治標,對加強及鞏固治療效果,減輕激素及免疫抑制劑的副作用均勝人一籌,重用黃芪,屢經驗證。

周某,,14,19853,下肢蟲咬搔破,經治痊愈後出現面目,下肢浮腫,尿頻尿急。小便常規檢查:尿蛋白(十十十),紅血球(十),白血球少許,擬診急性腎炎,予激素及抗菌素治療,上症消失,尿蛋白降至微量,後復因感冒,症狀反復,浮腫時作,7月份起尿蛋白持續(十十---十十十)之間,腰酸乏力。在外院用激素,中藥等治療,症情無好轉,108日轉入我院治療。初診:水氣病,顏面下肢浮腫,腰酸乏力,口渴喜飲,納馨便調,兩下肢有淡紫色瘀紋,舌暗紅而胖,苔薄膩,脈細小數,尿蛋白(十十十),24小時尿蛋白定量1.19克。始而濕熱下注,日久脾腎受損,水失宣化,病久入絡,封蟄失職,精氣外洩。處方:赤芍、當歸、川芎、桃仁、紫花地丁各9,丹參12,紅花6,蒲公英15,益母草、白花蛇舌草、白茅根各30,水蛭粉(沖)1.5,黃芪60克!服藥14,症狀次第好轉,尿蛋白(一)--少許,24小時尿蛋白定量0.4,出院隋訪,兩年來一直穩定。

腎病綜合征的治療以黃芪為帥,用量每達60克。蓋取其濬三焦之源流,壯營衛之氣血,《別錄》雲:「行營氣,逐惡血。」闡明其內涵,更添「發衛氣,舉清陽」之效能。擅在固本清源之法則中起廢振頹,本案例僅其一端而已。

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郭子光---辨治蛋白尿重在實與虛

分類:臨床經驗

轉載於成都中醫藥大學學報 2000年第2期第23卷專家醫論


作者:郭子光


  摘 要:提出對腎髒疾病的治療,中醫辨證論治較西醫治療而言具有優勢。認為這類疾病大都是多因素所致,多層次受累,多屬性表現,有純實證、純虛證和虛實夾雜證的不同,要消除持續存蛋白尿,促進腎功能恢復,必須以辨證論治為指導,關鍵在於辨清實與虛,分別施治。


  是腎髒疾病的常見症狀。慢性腎炎等疾病之所以難治,從中醫的觀點來看,關鍵是尿中蛋白的持續難消。蛋白尿的持續存在,表明患者腎髒繼續受到損害,其結果是,一方面腎氣不固,大量精微物質潛然漏失;另一方面腎氣不化,水、濕、濁、瘀、熱、風等邪氣滋生,又對腎髒造成更大的損害。如此惡性往復,髒氣交虧,成為臨床治療上的棘手難題。


  從50年代開始,對慢性腎炎等腎髒疾病已廣泛運用中醫中藥治療,但由於理論上的偏差,直到80年代,成效甚少。走了30多年的彎路,其源蓋出於不究典籍,偏信後世一家之言,囿於「腎無實證」之說,盡從虛治。付出的代價是高昂的。


  1 對腎無實證的看法


  五髒皆有陰陽氣血之機,五髒皆有寒熱虛實之證,腎髒也不例外,這在唐代以前的典籍中皆有大量的論述。例如,《素問。至真要大論》:「諸寒收引,皆屬於腎。」《素問。痿論》:「腎熱者,色黑而齒槁。」《素問。藏氣法時論》:「腎病者……虛則胸中痛。」《素問。評熱病論》:「有病腎風者,面月 付然壅……」等。在《內經》中論述腎病實證的條文比虛證多得多。往後,張仲景《金匱要略》中的大黃丸、硝石礬石散,皆是針對腎虛兼血瘀、濕滯而制備的方劑,也認識到腎髒有血瘀等虛實夾雜的病機。再往後,《千金方》、《外台秘要》也有「腎勞實熱」、「腎勞虛寒」的記載,甚至宋代嚴用和《濟生方》在「腎膀胱虛實論治」專題中,還詳論了「腎虛之候」和「腎實之候」及其治療方藥。然而,宋代另一位影響頗大的醫家——錢乙,在其《小兒藥證直訣》中提出了「腎主虛,無實也」的論點。明清醫家多宗其說,辨治腎病多是以虛立論。如清代江筆花在其著作中就明白地寫出「腎無實證」之語。當然,明清醫家對腎虛證治很有成就,自不待言。但遺憾的是,建國以來,多事中醫教育、科研的一些權威人士,既不深究典籍,大約也缺乏中醫臨床,在其編寫的教材、專著中,一律推行「腎無實證」之說。例如,具有權威性的中醫學院第2版教材《中醫內科學講義》「髒腑病機、病證」,其中就只有腎虛證,沒有腎實證。具有很大影響的中醫專著《實用中醫內科學》,其「病因病機」專章中也只講腎虛病機,沒有腎實病機。至於《中國醫學百科全書。中醫基礎理論》,以及《中醫學基礎》等,在其五髒虛實辨證中,有腎虛無腎實,更是見慣不驚了。這種片面的認識反映在臨床、科研上,尤其是對慢性腎髒疾病如腎炎之類,一律從虛論治,自屬情理之中。認為這類疾病的蛋白尿總由肺脾腎之虛引起,因蛋白質乃水谷之精微,若肺虛失於制節,脾虛失於輸布,腎虛失於氣化,則從尿中潛然漏失,而形成蛋白尿,於是補益肺脾腎(尤其是補腎)便成為治療的根本大法。這種認識並不錯,但是不全面。其治療也有一定的效果,但很不滿意。直到80年代末期,「全國中醫腎病學術會議」等才認定水濕、瘀血、濕濁等實邪在腎髒疾病發生發展中的重要意義。此時辨證才臻於完善,其療效也相應得到提高。


  2 蛋白尿的治療經驗


  長期以來,筆者十分關注腎髒疾病的治療,感到中醫辨證論治較西醫治療而言具有優勢。目前西醫對慢性腎炎等腎髒疾病的治療,主要依靠激素和免疫抑制劑。但存在的問題是,病人對激素容易產生依賴性,停藥或減量時容易出現反跳。且已證明,其可加重血液的高凝狀態和促使病人自身腎上腺皮質分泌功能的抑制和萎縮。至於免疫抑制療法,則存在著免疫反應失敗的問題,其療效也值得惑疑。中醫辨證論治以消除蛋白尿、促進腎功能恢復為治療目標。觀察表明,其在防止抗原侵襲、清除免疫復合物、抑制炎症、平衡體液免疫和細胞免疫功能方面都有良好的作用。筆者從經治的慢性腎炎、腎移植性慢性排異反應等疾病中,從中醫的角度體會到,這類疾病大都是多因素所致,多層次受累,多屬性表現,有純實證、純虛證和虛實夾雜證的不同,要消除持續存在的蛋白尿,促進腎功能恢復,必須以辨證論治為指導,關鍵在於辨清虛實,分別施治。實實虛虛,不僅無效,有時還會加重病情。茲將筆者點滴經驗敘述如下,以求教於同道。


  2.1 蛋白尿實證


  所謂「實」,指邪氣實。存在蛋白尿時,常見的實邪有:1濕熱。辨證要點是小便短赤,舌質紅苔黃厚膩干。常選用茵陳、黃柏、蒼術、石葦、白花蛇舌草等藥。2濕濁。辨證要點是小便渾濁,舌苔白厚腐膩。常選用茵陳、藿香、厚樸、法半夏、茯苓、白蔻、通草等藥。3風濕。辨證要點是小便泡沫甚多,舌苔白厚。常選用防風、蟬蛻、僵蠶、葛根等藥。4瘀滯。辨證要點是小便有血或實驗室檢查見小便有紅細胞(根據中醫出血必有瘀,瘀滯致出血的觀點而認定),或顏面皮膚呈深赤色,舌有瘀點瘀斑,或舌下紫脈怒張。常選用桃仁、紅花、丹參、當歸、水蛭等藥。水蛭能深入絡道,善解積久之瘀滯,筆者喜用之。臨床證明,蛋白尿存在往往有血流動力學改變,而引起腎髒血流瘀滯。對於一些久治不愈的病例,即使沒有瘀滯的外證,適當配用活血化瘀治療,於消除或減少蛋白尿也有作用。上述幾種實邪通常夾雜致病,很少單一為患。如濕熱濁邪郁久,必致絡脈瘀滯,瘀滯不除,則濕熱濁邪亦難化解。今舉同種異體腎移植所致慢性排異反應性蛋白尿一例治驗,以見一斑。


  聶某某,男,26歲。本市某公司干部。1999-04-13 初診。


  病史:患者於1997218日,因四肢浮腫去華西醫科大學附屬第一醫院就診,查小便發現蛋白尿+++,隨即住院至528日。因腎功能衰竭而作同種異體腎移植手術(雙病腎未摘除)。隨後出現程度較重的急性排異反應,經西醫藥治療而緩解。出院後一直服用西藥環孢素A等。半年前出現蛋白尿,血壓升高,血紅蛋白及血液粘度、濃度等均顯著增高。西醫認為是慢性排異反應,一直給予環孢素A、雷公籐制劑、降壓、降粘等治療,病情未見好轉。征得該院為之主治的某教授同意,前來就診,要求配合中醫藥治療。


  現症:時時頭暈,腰脅輕度脹痛,手足心煩熱,下肢輕度浮腫,口苦口膩,飲食乏味,小便短黃渾濁恆多泡沫。出示昨日在華西醫科大學附屬第一醫院所作的小便實驗室檢查結果:尿比重1.010,尿蛋白++,尿膽元+,白細胞47,紅細胞35,並查見膿細胞和上皮細胞(與此前多次小便檢查報告大致相同)。察其體質壯實,精神尚可,面色及全身皮膚深赤,面部及頸部密布痤瘡小癤,發須粗黑,舌質胖大滿布黃白相兼的滑膩厚苔,其根呈腐苔,脈洪大滑數而有力。


  辨治:風濕熱濁之邪下注,郁久引起全身脈絡瘀滯,三焦氣機升降不利,純屬實證,補則僨事。治以升清降濁,祛風通利,芳化濕濁,兼清熱活血。用升降散、二妙散、藿樸夏苓湯化裁。藥用:僵蠶、蟬蛻、黃柏、蒼術、白蔻、藿香、法半夏、厚樸各15 g,茵陳、苡仁各20g,桃仁、郁金、菖蒲、通草各10 g11劑,每劑煎2次,首次淡煎,第二次濃煎,兩次藥液混合分3次服。


  524日復診。此前每周復診1次,均以上方或去通草、菖蒲、郁金,或加谷芽、神曲之類,服至54日,各症均有所緩解,尿比重1.015,尿蛋白+,尿膽元±。之後沒有繼續改善,直至今日。察其皮膚仍呈深赤,舌苔薄白而滑膩,小便轉清仍有泡沫,脈滑數。此是濕濁緩解,脈絡瘀滯太盛,一般活血之藥鞭長莫及,非蟲類破血難竟其功。仍本上方化裁,藥用:水蛭3 g(洗,同煎),防風、僵蠶、蟬蛻、黃柏、丹皮、蒼術各15 g,白蔻、郁金各10 g,石葦18 g,茵陳20 g,苡仁30 g。煎服法同上,並囑注意尿色(了解服用水蛭情況)


  82日復診。此前每周復診1次,皆本上方,惟有水蛭每周加至1 g,加至6 g為止,尿色未見異常,各症明顯改善,面色、膚色由原來之深赤轉為淺赤透白。今日小便檢查結果:尿比重1.015,尿蛋白、尿膽元等全部陰性。效不更方,囑其再服10日停藥觀察。


  患父子均為科技工作者,頗諳研究、觀察之事。為排除小便檢查誤差,每次都將同一尿標本送華西醫科大學附一院和成都市第三人民醫院作檢查,並制表記錄結果以資對比(兩院無誤差),也將每次所開方藥記入表中。至830日,小便檢查:pH7.0,尿比重1.015,其它各項指標均為陰性,血常規及肝功能檢查各項指標均在正常范圍內。患者早已投入准備職稱考試的復習學習中了。追蹤觀察至20003月,一切正常。


  2.2 蛋白尿虛證


  所謂「虛」,指正氣虛。在慢性腎髒疾病存在蛋白尿時,常見脾()腎陽虛和肝腎陰虛兩型。在慢性腎炎中,脾腎陽虛多見於腎病型,肝腎陰虛多見於普通型。24 h尿蛋白定量異常者多是脾腎陽虛大於肝腎陰虛,而血尿的發生率高則多見於肝腎陰虛大於脾腎陽虛。慢性腎炎以脾腎陽虛為多見,補脾氣常選用補中益氣湯重用參芪,溫腎陽多用金匱腎氣丸,如真火衰憊太盛,則酌加仙靈脾、仙茅、巴戟天、紫河車、瓥擠朴央C由於「陰難成而易虧」,故肝腎陰虛型的治療難於脾腎陽虛型,又易於惡化。一般選用六味地黃丸或知柏地黃丸。血尿突出者加旱蓮草、仙鶴草、白茅根、生地榆、小薊之類。經驗指出,這些存在蛋白尿的病症,純虛無實者少見,就如純實無虛者較少見一樣,多是虛實夾雜之患,真正屬於純實證或純虛證者,多見於年青人或稟賦充盛者,只在辨證准確,守法守方,效果較好。如下列病案。


  李某某,男,23歲。因反復全身浮腫,腰痛腹脹一年半入院。西醫診斷為慢性腎炎(腎病型)。患者體質壯實,顏面四肢浮腫,心累氣短,頭暈耳鳴,腰痛腹脹,食少便溏,怯寒神倦,四肢不溫,小便少而渾濁,夜尿多。選用胃苓湯、五皮飲、六君子湯和濟生腎氣丸等治療4月有余,浮腫雖退,但尿蛋白反而增加,腎功能未見改善,夜尿頻作,遺精落發,大便不暢,並含較多不消化食物,神怯懶言,時時自汗,踝脛微腫,四肢不溫,腰冷脊涼,舌淡苔白,脈沉緩。此為脾腎虛極,精關不固。改用大劑補中益氣湯合金鎖固精丸全方水煎服,另兼服金匱腎氣丸與河車粉。其間除因服上方出現小便減少現象,去龍骨、牡蠣外,連服3月余未更換方藥。隨著全身情況的好轉,尿蛋白由++++到完全消失,腎功能也恢復到正常水平。未更方藥,繼續住院觀察1月余,各項實驗室檢查指標仍正常。出院後繼續服用補中益氣湯、金匱腎氣丸。5月後來院復查,無異常發現。


  2.3 蛋白尿虛實夾雜證


  為慢性腎髒疾病多見症候。有的在由實轉虛過程中,實中夾虛,而以實證為主;有的無症狀性蛋白尿,一旦發現已是虛中夾實,以虛為主了;也有虛實並重者。及至晚期多表現為正氣虛極,邪氣亢盛,以致攻補兩難而陷入死亡。治療之要在於辨清虛實消長,根據主次緩急,虛實兼顧的原則遣方用藥。實中夾虛者,以攻邪為主,兼顧其虛;虛中夾實者,以補虛為主,輔以攻邪;虛實並重者,則虛實並舉,雙管齊下。總之,虛實兩者不可偏廢。在臨床上,每見病人表現出一派虛象,用溫補脾腎(或滋補肝腎)之方,尿蛋白,由+++減至+,但繼續用前法治療就再無進展了,尿蛋白始終存在+。筆者認為,這就是忽略了虛中之實邪(多是瘀滯)。同樣,實中夾虛證,只從實治,忽視其虛,其尿蛋白雖有減少卻難盡消。如下列醫案。


  馮某某,女,50歲。寶雞市地勘局高級工程師。1999-05-12初診。


  病史:患者之女為我校學生,患者本人未來就診,由其女代述求方治療。其母1 年前因眼胞浮腫及下肢微腫,在當地醫院就診。診斷為「慢性腎小球腎炎」,服西藥效果不明。經同學推薦而來求治。


  現症:血壓不高,顏面下肢浮腫,睡眠不佳,腰脅疼痛,二便通暢,惟小便中多泡沫。出示57日小便檢查結果:尿蛋白++,紅細胞少許。其他未詳述,舌脈不得知。詢其體質中等,不偏胖瘦,精神尚佳,每天都在上班工作。


  辨治:未見舌脈,虛實難辨。但從信中所述,推知其熱象不明顯,虛象不突出,從其尿中有風泡,顏面下肢有浮腫來看,認為乃是風濕濁邪郁結,影響腎與膀胱氣化所致,擬以實論治。以祛風、除濕、通利為法。選用性味平和,不偏寒熱之品與服,以觀後效。用升降散化裁。藥用:僵蠶、蟬蛻、防風各15 g,苡仁、石葦、茯苓、澤瀉、仙鶴草、車前仁各20 g。濃煎,11劑。


  同年725日復診。此前,患者與其女以電話和通信方式敘述病情。上方服10余劑,其浮腫盡消,尿蛋白+。以後每周小便檢查1 次,每兩周其女前來更方1 次,均以上方或加茵陳、山藥、谷芽、棗仁之類一二味,病情未繼續好轉,尿蛋白保持在+水平。患者專程前來就診,自述浮腫消,腰痛減,眠食可,小便有泡沫,大便溏,易疲乏,易感冒,時有頭暈。月經已停2 年。有多次人工流產史。察其體質中等,面色淡白少華,精神欠佳,舌質淡苔薄白潤,脈沉細而弱。血壓135/70 mmHgTCD報告有輕度腦血管硬化。小便檢查報告:尿蛋白+。筆者認為濕濁已除,風邪尚存,且有肺脾腎虛之象。治以補肺衛,升脾氣,溫腎陽,兼祛風除濕。用玉屏風散、補中益氣湯、腎氣丸、升降散諸方化裁與服。藥用:黃芪40 g,白術、苡仁、石葦、金櫻子、仙鶴草、丹參各20 g,升麻、柴胡、防風、蟬蛻、僵蠶、谷芽各15 g,炙甘草5 g。水濃煎,11劑。另服金匱腎氣丸6 g13次。


  同年114日復診。其女敘述,上方服十數劑,蛋白尿即轉陰性,惟恐反復,仍堅持服上方。每周作小便檢查1次,已4 次均為陰性,並出示1周前寄來的小便檢查結果,尿蛋白仍為陰性。示其母來信所述:精神佳良,體力充沛。近數月未曾感冒,無不適症狀。同事稱她與過去相比判若兩人。此次來求鞏固方藥。此雖為虛實夾雜之輕證,虛實並舉而迅速取效,但仍應調補脾腎以防止反復。囑其朝服金匱腎氣丸 6g,晚服補中益氣丸6 g,服半年。追蹤觀察至20005月上旬,未發現異常。


  總之,要消除慢性腎髒疾病的蛋白尿,不可能畢其功於一方一法,其中辨別虛實消長至關重要。由於本病證服藥時間較長,病人難以堅持煎熬湯劑治療,若能摸清疾病規律,研制系列中藥新劑型,必將大大發揮中醫藥治療本病的優勢。


 作者簡介:郭子光,男,193212月生;教授,著名中醫學家,學科帶頭人;研究方向:中醫發展戰略研究,心腦血管病、血液病及腎髒病的中醫臨床治療。  作者單位:郭子光(成都中醫藥大學,四川成都 610075)

 
 

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